Formulář byl vyroben v aplikaci formees.com
Online nástroj na tvorbu formulářů

Meno*

Priezvisko*

Tel.*

E-mail*

Váš vek*

Výška*

Váha*

Koľko konzumujete každý de pravidelne hlavných jedál?*

Koľko približne miniete denne za jedlo?*

Ulica*

Mesto/PSČ*

Čas kedy ste v dosahu*

cm

kg

Chcete skutočne seriózne zredukovať svoju hmotnosť?*

Ak máte vážny záujem koľko kilogramov by ste rád(a) schudol(a)?*

Čo ste už skúšali pred tým a s akými výsledkami? ( konkrétne )*

Váš ,,hlavný,, dôvod prečo chcete schudnúť? ( konkrétne )*

Ak máte zdravotné problémy uveďte ich ( konkrétne )*